Опись документов,

представленных в лицензирующий орган

полное наименование соискателя лицензии (лицензиата)

фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя

к заявлению о

основание предоставления заявления

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	2	3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Всего листов

Руководитель соискателя лицензии (лицензиата)

подпись Ф.И.О.

М.П. "	"	20	г.

Документы сдал

(должность, фамилия, инициалы и подпись лица, сдавшего документы)

Документы принял

(должность, фамилия, инициалы и подпись лица, принявшего документы)

Регистрационный N	"	"	20	г.