РЕКВИЗИТЫ

документа, подтверждающего наличие на праве собственности или ином законном основании здания (строения, сооружения, помещения, территории)

Субъект права:
Место нахождения субъекта:
Вид права:
Объект права (с указанием площади и литера):
Адрес объекта:
Кадастровый (или условный) номер:
Этаж (при использовании части здания):

Серия	№

Дата выдачи "	"	20	г.

должность руководителя лицензиата	подпись руководителя соискателя лицензиата	фамилия, имя, отчество руководителя соискателя лицензиата

М.П.