Министерство образования и науки

Республики Татарстан

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности или приложение (я) №	к

лицензии на осуществление образовательной деятельности от "	"	20	г., регистрационный номер

серия	, номер бланка	,

указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности

выданную

наименование лицензирующего органа

в связи с изменением перечня образовательных услуг путем добавления новых образовательных программ, не указанных в приложении(ях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата)

указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата в соответствии с уставом

или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, дата и место рождения индивидуального предпринимателя

Место нахождения лицензиата

указывается адрес (адреса) места (мест) нахождения лицензиата в соответствии с уставом

или адрес места нахождения индивидуального предпринимателя

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

указывается адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата

Сведения о гражданах, являющихся учредителями лицензиата, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) лицензиата, выступающего в качестве учредителя организаций, планирующих осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций <*****>

указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11.03.1992 №2487-1 «О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации»

по следующим образовательным программам:

Общее образование
№ п/п	Уровень образования
1	2
1.

Профессиональное образование
№п/п	Код профессий, специальностей	Наименование профессий, специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям квалификации
1	2	3	4	5
1.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
№ п/п	Подвиды
1	2
1.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала лицензиата <******>

указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала лицензиата в соответствии с уставом

Место нахождения филиала лицензиата

указывается адрес места нахождения филиала лицензиата в соответствии с уставом

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата в филиале

указывается адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата в филиале

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала

код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет

по следующим образовательным программам:

Общее образование
№ п/п	Уровень образования
1	2
1.

Профессиональное образование
№п/п	Код профессий, специальностей	Наименование профессий, специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям
1	2	3	4	5
1.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
№ п/п	Подвиды
1	2
1.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности

указываются: плательщик, назначение платежа, номер платежного поручения, дата оплаты, сумма платежа

Номер телефона (факса) лицензиата
Номер телефона (факса) филиала лицензиата
Адрес электронной почты лицензиата
Адрес электронной почты филиала лицензиата
Адрес официального сайта лицензиата

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме:

да/нет

Согласен (согласна) на обработку персональных данных в ведомственных информационных системах с соблюдением

требований закона Российской Федерации от 27.07.2006 №152 ФЗ «О персональных данных»

подпись индивидуального предпринимателя

Дата заполнения «	»	20	г.

должность руководителя лицензиата	подпись руководителя лицензиата	фамилия, имя, отчество руководителя лицензиата

М.П.

--------------------------------

<*****> Данный раздел заполняется лицензиатом (при наличии основных программ профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительных профессиональных программам руководителей частных охранных организаций) при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи изменением перечня образовательных услуг в части добавления новых образовательных программ, не указанных в приложении(ях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности, а также намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале, не указанном в приложении(ях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности

<******> При наличии у лицензиата филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.