РЕКВИЗИТЫ

санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности

Полное и сокращенное наименование объекта:

Адрес места нахождения:

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности:

Санитарно-эпидемиологическое заключение №

от «	»	20	г.

Типографский номер бланка:

Заявленный вид деятельности:

должность руководителя соискателя лицензиата	подпись руководителя соискателя лицензиата	фамилия, имя, отчество руководителя соискателя лицензиата

М.П.