Министерство образования и науки

Республики Татарстан

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить сведения из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности

указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата в соответствии с уставом или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, дата и место рождения индивидуального предпринимателя

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

Идентификационный номер налогоплательщика

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала лицензиата <*>

указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала лицензиата в соответствии с уставом

Место нахождения филиала лицензиата

указывается адрес места нахождения филиала лицензиата в соответствии с уставом

Номер телефона (факса) руководителя юридического лица/физического лица
Адрес электронной почты руководителя юридического лица/физического лица (при наличии)

Прошу направить сведения из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности в форме электронного

документа: да/нет

Дата заполнения "	"	20	г.

должность руководителя лицензиата	подпись руководителя соискателя лицензиата	фамилия, имя, отчество руководителя соискателя лицензиата

М.П.

--------------------------------

<*> Данный раздел заполняется заявителем в случае, если необходимо получить сведения из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности о лицензиате в части филиала (филиалов) с указанием информации отдельно по каждому филиалу.