Министерство образования и науки

Республики Татарстан

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить дубликат лицензии на осуществление образовательной деятельности от "	"	20

г., регистрационный номер	серия	, номер бланка	,

указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности

выданной	,

наименование лицензирующего органа

в связи с

указывается причина

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата)

указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата в соответствии с уставом или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, дата и место рождения индивидуального предпринимателя

Место нахождения лицензиата

указывается адрес (адреса) места (мест) нахождения лицензиата

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

указывается адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за предоставление дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности

указываются: плательщик, назначение платежа, номер платежного поручения, дата оплаты, сумма платежа

Номер телефона (факса) лицензиата
Адрес электронной почты лицензиата

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме:

да/нет

Дата заполнения "	"	20	г.

должность руководителя соискателя лицензиата	подпись руководителя соискателя лицензиата	фамилия, имя, отчество руководителя соискателя лицензиата

М.П.