Министерство образования и науки

Республики Татарстан

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии в соответствии с уставом или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, дата и место рождения индивидуального предпринимателя

Место нахождения соискателя лицензии

указывается адрес (адреса) места (мест) нахождения соискателя лицензии в соответствии с уставом или место жительства индивидуального предпринимателя

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии

указывается адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей

указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии

Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) соискателя лицензии, выступающего в качестве учредителя организаций, планирующих осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций<*>

указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11.03.1992 №2487-1 «О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации»

по следующим образовательным программам:

Общее образование
№ п/п	Уровень образования
1	2
1.

Профессиональное образование
№п/п	Код профессий, специальностей	Наименование профессий, специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям квалификации
1	2	3	4	5
1.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
№ п/п	Подвиды
1	2
1.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала соискателя лицензии <**>

указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала соискателя лицензии в соответствии с уставом

Место нахождения филиала соискателя лицензии

указывается адрес места нахождения филиала соискателя лицензии в соответствии с уставом

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала соискателя лицензии

указывается адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии в филиале

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала

код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет

по следующим образовательным программам:

Общее образование
№ п/п	Уровень образования
1	2
1.

Профессиональное образование
№п/п	Код профессий, специальностей	Наименование профессий, специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям
1	2	3	4	5
1.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
№ п/п	Подвиды
1	2
1.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности

указываются: плательщик, номер платежного поручения, дата оплаты, сумма платежа

Номер телефона (факса) соискателя лицензии
Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии
Адрес электронной почты соискателя лицензии
Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии
Адрес официального сайта соискателя лицензии

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме:

да/нет

Согласен (согласна) на обработку персональных данных в ведомственных информационных системах с соблюдением

требований закона Российской Федерации от 27.07.2006 №152 ФЗ «О персональных данных»

подпись индивидуального предпринимателя

Дата заполнения "	"	20	г.

должность руководителя соискателя лицензиата	подпись руководителя соискателя лицензиата	фамилия, имя, отчество руководителя соискателя лицензиата

М.П.

-------------------------------

<*> Данный раздел заполняется соискателем лицензии при наличии основных программ профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительных профессиональных программам руководителей частных охранных организаций.

<**> При наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.