Руководителю ___________________________
                                    (наименование уполномоченного органа)
                                 От _____________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                гражданина, либо наименование организации
                                           (полное и сокращенное)
                                 в лице ________________________________,
                                 действующего на основании ______________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
        о предоставлении в пределах земель лесного фонда лесного
                   участка в безвозмездное пользование

     Прошу предоставить в безвозмездное   пользование   лесной   участок,
расположенный в ______________________________, площадью _______________,
кадастровый номер _____________
     Вид использования лесного участка: _________________________________
     Срок использования лесного участка: ________________________________
     Обоснование цели, вида и  срока   использования   лесного   участка:
_________________________________________________________________________
     Лесной участок образовывался или его границы уточнялись на основании
Решения _____________________ от "___"__________ 20__ г. N ______
        (наименование органа)
     Сведения о заявителе:
     Для юридического лица   -   полное   и   сокращенное   наименование,
организационно-правовая форма заявителя, его  место  нахождения,   адрес,
реквизиты банковского счета _____________________________________________
_________________________________________________________________________
     Для гражданина (в  том   числе,   зарегистрированного   в   качестве
индивидуального предпринимателя) - фамилия, имя, отчество (при  наличии),
адрес места  жительства   (временного   проживания),   данные  документа,
удостоверяющего личность, реквизиты банковского счета ___________________
_________________________________________________________________________
     Приложения: ________________________________________________________

Подпись заявителя _______________
Дата ___________________