Утверждена
приказом Министерства труда 
и социальной защиты 
Российской Федерации
от 28 марта 2014 г. № 159н
(в ред. Приказов Минтруда России
от 28.11.2016 № 682н, от 30.03.2018 № 202н
от 01.12.2020 № 846н)
форма
в территориальный отдел социальной защиты/ центр социальной адаптации для лиц без определенного места жительства и занятий/социальный приют для детей и подростков
(наименование органа (уполномоченной организации, поставщика социальных услуг (исполнителя государственных (муниципальных) услуг 5)),

в который предоставляется заявление)
от  Иванов И.И.	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
9204 566999 от 15.03.2020	,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
РФ, РТ, ул. Сахарова д.15/6, кв.1122
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
	,
на территории Российской Федерации)
8990000000	,
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
от 1  Петрова И.И.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина,
ХХХ-ХХХ
реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя, реквизиты документа, подтверждающего
РТ, ул. Сахарова д.15/6, кв.1122
личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)
Заявление
о предоставлении социальных услуг
(государственных (муниципальных) услуг 5)
Прошу предоставить мне социальные услуги (государственные
(муниципальные) услуги 5) в форме (формах) социального обслуживания
стационарной	, оказываемые
(указывается форма (формы) социального обслуживания)
ГАУСО «Лесхозский ДИПИ»	.
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг
(исполнитель (исполнители) государственных (муниципальных) услуг 5))
Нуждаюсь в социальных услугах (государственных (муниципальных) услугах 5):
социально-бытовые, социально-медицинские, социально-психологические, социально-педагогические, социально-трудовые, социально-правовые,
(указываются желаемые социальные услуги (государственные (муниципальные) услуги 5)
ежедневно	.
и периодичность их представления)
В предоставлении социальных услуг (государственных
(муниципальных) услуг 5) нуждаюсь по следующим обстоятельствам 2:

полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу возраста 
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить
1 комнатная квартира	.
условия жизнедеятельности гражданина)
Условия проживания и состав семьи:  1	.
(указываются условия проживания и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг 5)3:
12 000

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» 4 для включения в регистр получателей социальных услуг (реестр получателей социального сертификата на получение государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере 5):  согласен	.
(согласен/не согласен)
	(	Иванов И.И.	)	«		»		г.	
(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата заполнения заявления)